Newsletter N° 6 - Mai 2006

La lettre d'information du Groupe MSA aux Professionnels de Santé

Réforme de l'assurance maladie et contrat responsable 

Instituée par la loi du 13 août 2004, complétée par la loi de Financement de la Sécurité Sociale 2006, la réforme de l'assurance maladie définit de nouvelles règles de prise en charge des dépenses de santé afin d'inciter les assurés à respecter un parcours de soins « vertueux ».

S’appuyant sur la responsabilisation des différents acteurs, cette réforme « fait donc le pari de changer les comportements » à travers un dispositif incitatif : le parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonné incite le patient à choisir un médecin traitant et à le consulter préalablement à tout autre praticien.

Ces règles s'organisent autour de deux dispositifs principaux  en cas de non respect du parcours de soins :

·         la majoration de la participation de l'assuré ;

·         une modification des règles d'intervention des organismes complémentaires pour la prise en charge des dépenses d'assurance maladie.

Rappels :

Tarifs des médecins selon le secteur dans lequel ils exercent :

En secteur 1 : les médecins pratiquent les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale. Ils ne peuvent facturer des dépassements d’honoraires qu’à titre exceptionnel, en cas d’une exigence particulière du patient.

• tarif d’une consultation d’un généraliste en Secteur 1 : 20 € * (21 €* au 1^er août 2006)

• tarif d’une consultation d’un spécialiste en Secteur 1

  • 27€ * dans le cadre du parcours de soins coordonné (28 €* au 31 mars 2006),

  • 25€ * + 7 euros hors parcours de soins coordonné (25 €* + 8 € au 31 mars 2006).

En secteur 2, les médecins peuvent dépasser les tarifs officiels de la Sécurité sociale et pratiquent des honoraires libres, avec tact et mesure.

• tarif d’une consultation d’un généraliste en Secteur 2 : 20 € * + dépassement libre (21 €* + dépassement libre au 31 mars 2006 )

• tarif d’une consultation d’un spécialiste en Secteur 2 : 23 € * + dépassement libre (23 € + dépassement libre au 31 mars 2006)

* base de remboursement du régime obligatoire 

Parcours de soins et remboursement du régime obligatoire

Depuis le 1^er janvier 2006, tout patient qui consulte dans le cadre du parcours de soins est remboursé sur le taux habituel de 70 % de la base de remboursement, par son régime de sécurité sociale.

Tout patient :

• n'ayant pas de médecin traitant,

• qui s'adresse directement à un médecin (généraliste, spécialiste ou radiologue) sans l'avis de son médecin traitant, ou qui refuse au médecin consulté l’accès à son dossier médical personnel, est considéré comme étant hors parcours de soins.

Dans ces conditions, le taux de prise en charge par son régime de sécurité sociale passe de 70% à 60%. Cette baisse du remboursement est toutefois actuellement plafonnée à 2,50 euros.

De plus, en cas de consultation d'un spécialiste hors parcours de soins, celui-ci peut facturer la consultation 32 euros au lieu de 25 euros, mais ces 7 euros supplémentaires ne seront pas pris en charge par la Sécurité sociale. (33 euros et 8 euros supplémentaires au 31/03/2006)

Parcours de soins et remboursement des organismes complémentaires : les Contrats "responsables"

Pour être dit « responsable », un contrat de complémentaire santé doit respecter le cahier des charges suivant :

• En cas de non respect du parcours de soins :

  • ne pas rembourser la hausse du ticket modérateur de 2,50 euros

  • ne pas rembourser la majoration de 7 euros dans le cadre d’une consultation spécialisée (8 euros au 31/03/2006)

• Ne pas prendre en charge le forfait de 1 euro laissé à la charge de l’assuré depuis le 1er janvier 2005 pour chaque acte et consultation médicale et pour tous les actes de biologie.

• Prendre en charge, au moins à hauteur de 95 % :

  • les médicaments, à l’exception de ceux principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, de ceux dont le service médical rendu n’est pas classé comme majeur ou important et des spécialités homéopathiques (vignettes bleues et veinotoniques)

  • les frais d’analyses ou de laboratoires

• Prendre en charge totalement ou partiellement, à compter du 1er janvier 2007, au moins deux prestations de prévention dont le service est considéré comme prioritaire au regard d’objectifs de santé publique.

Mutuelle Santé Atlantique a choisi de rendre tous ses contrats "responsables"

Les Exceptions au parcours de soins :

• Enfants de moins de 16 ans

• certaines spécialités sont en accès direct, sous conditions particulières :

  • la  gynécologie-obstétrique, pour les dépistages périodiques, la contraception, le suivi de grossesse et l’IVG           

  • l’ophtalmologie, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, le dépistage et le suivi du glaucome

  • la psychiatrie pour les moins de 26 ans

• Urgence

• Soins réalisés dans le cadre d’un protocole ALD

• Eloignement du lieu de résidence habituelle

• Soins itératifs par le médecin correspondant avec plan de soins

• Séquence de soins réalisés par plusieurs médecins

• Indisponibilité du médecin traitant, permanence des soins

• Consultations hospitalières tabac-alcool-toxicomanie

• Prescription d’un médecin militaire pour un militaire

• Médecins récemment installés (primo installation)

• Médecins installés en zone déficitaire, pendant 5 ans

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